Anar-Namazov-Bariatrik-LOGO

БАРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ: ПИТАНИЕ, ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

БАРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ: ПИТАНИЕ, ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Бариатрическая хирургия это эффективный метод снижения веса при тяжелом (морбидном) ожирении. Эффективность хирургического лечения значительно повышается в сочетании с лечебным питанием, которое часто бывает сложным, необходимо на протяжении всей жизни и различается в зависимости от метода операции. Наиболее распространенными бариатрическими операциями в Австралии являются регулируемое бандажирование желудка (БЖ), рукавная гастрэктомия (СЛИВ) и шунтирование желудка (ШЖ).

В данной статье освещены вопросы питания и особенности диеты после каждой операции, а также даны практические советы, которые помогут врачам общей практики в ведении пациентов, которые планируют сделать или уже перенесли бариатрическую операцию.

Обсуждение

Бариатрические операции влияют на количество потребляемой пищи, но не меняют ее качество и не обеспечивают содержание необходимых питательных веществ, поэтому правильное питание и осознанный выбор продуктов, очень важные вопросы на протяжении всей дальнейшей жизни бариатрического пациента. Регулярное наблюдение врачом общей практики, поддержание связи с диетологом и другими специалистами, повышает вероятность успеха и улучшает общее состояние здоровья, за счет постоянного контроля над питанием, предотвращения дефицита витаминов и питательных веществ, а также улучшает долгосрочные результаты потери веса.

В настоящее время бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом долгосрочного снижения веса при морбидном ожирении. Ожирение считается морбидным при ИМТ (индекс массы тела) более 40. В случае наличия сопутствующих ожирению заболеваний, бариатрическая хирургия рекомендована при ИМТ 35 и более.

Морбидное ожирение уменьшает вероятную продолжительность жизни на 5 -20 лет. Бариатрическая хирургия не только позволяет снизить вес, но и уменьшает (а иногда и излечивает) сопутствующие ожирению заболевания, такие как сахарный диабет 2 типа и обструктивное ночное апноэ, а также улучшает качество жизни в целом. В Австралии наиболее распространенными бариатрическими операциями являются регулируемое бандажирование желудка (БЖ), рукавная гастрэктомия (СЛИВ), и желудочное шунтирование по Ру (ШЖ). Описание методики операций не входит в цель данной статьи; вы можете найти подробную информацию на сайте Австралийского Общества Хирургии Лишнего Веса.

Цель данной статьи изучить вопросы питания и особенности диеты после каждой из этих трех операций.

Предоперационная оценка и консультация

Основы биохимии питания

От 35 до 80% кандидатов на проведение бариатрических операций находятся в состоянии «высококалорийного голодания» и демонстрируют некоторый дефицит питательных веществ еще до операции. Наиболее часто наблюдается недостаток витамина Д (60-80%), фолиевой кислоты (24%), селена (14,5%) и железа (более 35%). Бедная питательными веществами пища, постоянные диеты, побочные эффекты препаратов, применяемых для лечения сопутствующих ожирению заболеваний, а также некоторые другие факторы способствуют формированию такого «голодания», замаскированного потреблением огромного количества калорий. Таким образом, независимо от вида операции, рекомендуется предварительное комплексное обследование, которое желательно провести заранее, чтобы успеть скорректировать дефицит нутриентов до операции.

Предоперационное обследование и последующее наблюдение позволят врачу своевременно выявить и распознать дефицит витаминов, существовавший до операции и возникший как результат операции. Существуют риски возникновения дефицита нутриентов, связанные как с определенными операциями, так и с несоблюдением режима приема витаминов в послеоперационном периоде.

В Таблице 1 представлены основные биохимические показатели, рекомендованные для всех бариатрических пациентов, как до операции, так и после. А также список некоторых маркеров питательных веществ, находящихся в «группе риска» при приеме лекарственных препаратов или недостаточном питании. Эти анализы рекомендуется сделать в дополнение к общему анализу крови, липидному профилю и маркерам сахарного диабета. Все исследования необходимо повторять с частотой, указанной в Таблице 1, кроме случаев, когда из-за наличия сопутствующих заболеваний, требуется более частое наблюдение.

Таблица 1. Показатели биохимического анализа крови и частота исследования в зависимости от вида операции

Показатель До операции Через 6 месяцев после операции Ежегодно*
Железо БЖ, СЛИВ, ШЖ ШЖ 6-12 месяцев, БЖ, СЛИВ необязательно ШЖ, необязательно БЖ, СЛИВ
Витамин В12 БЖ, СЛИВ, ШЖ Через 3-6 месяцев приема витаминов БЖ, СЛИВ, ШЖ
Фолиевая кислота БЖ, СЛИВ, ШЖ ШЖ 6-12 месяцев, БЖ, СЛИВ необязательно ШЖ, необязательно БЖ, СЛИВ
Витамин Д БЖ, СЛИВ, ШЖ необязательно БЖ, СЛИВ, ШЖ
Витамин А БЖ (необязательно), СЛИВ, ШЖ ШЖ ШЖ каждые 6-12 месяцев
Витамин Е БЖ (необязательно), СЛИВ, ШЖ необязательно необязательно
Цинк БЖ (необязательно), СЛИВ, ШЖ необязательно необязательно
Тиамин БЖ (необязательно), СЛИВ, ШЖ В случае постоянной рвоты (СЛИВ, ШЖ) В случае постоянной рвоты (СЛИВ, ШЖ)
Паратиреоидный гормон необязательно необязательно необязательно
Магний необязательно необязательно
Селен необязательно ШЖ
Медь При наличии железодефицита ранее

* Ежегодно, если более частые исследования не вызваны необходимостью
БЖ=бандажирование желудка, СЛИВ=рукавная гастрэктомия, ШЖ=шунтирование желудка

Оценка характера питания

Комплексное обследование профессиональным диетологом, работающим с бариатрическими пациентами, в дополнение к биохимическому исследованию крови, позволит выявить другие факторы, способные влиять на алиментарный статус как до, так и после операции. Это могут быть пищевые привычки, характер питания, культурные или психологические особенности (мотивация, эмоциональный голод), материальное благосостояние и способность к достижению цели.

Подготовка к операции

За 2-4 недели до операции большинству пациентов рекомендуется соблюдать низкокалорийную диету.

Это позволяет уменьшить объем печени на 25%, что снижает вероятность возникновения интраоперационных осложнений. Такая диета обычно включает три низкокалорийных блюда в день, уровень белка и питательных веществ в которых корректируются с учетом потребностей конкретного пациента. Перед операцией рекомендуется выбирать низкокалорийные продукты с низким содержанием простых углеводов, потреблять достаточное количество воды и пищевых волокон, избегать продуктов-триггеров, а также дополнительно принимать рекомендованные хирургом пищевые добавки. Перед началом диеты необходимы медицинское обследование и оценка общего состояния пациента для выявления возможных противопоказаний.
Низкое содержание углеводов в диете иногда вызывает резкое снижение уровня сахара в крови. Для уменьшения риска возникновения гипогликемии необходимо постоянное наблюдение за уровнем глюкозы крови и своевременная коррекция дозы принимаемых лекарственных препаратов.

Питание после операции

Основной задачей в первые 1- 8 недель после операции является поддержание адекватной гидратации, употребление достаточного количества питательных веществ и белка, что способствует скорейшему выздоровлению и минимизирует потерю мышечной массы, а также постепенное возвращение к «нормальной» пище.

Изменение консистенции пищи

После любой бариатрической операции диета постепенно прогрессирует от жидкостей к пюре, и далее к твердой пище. Продолжительность каждого периода меняется в зависимости от вида операции и индивидуальных особенностей пациента. В случае рукавной гастрэктомии и шунтирования желудка такое плавное изменение консистенции пищи необходимо для ускорения заживления и исключения повреждения шва желудка, а также, во всех остальных случаях, для предотвращения появления неприятных желудочно-кишечных симптомов.

Диетологи разрабатывают план питания на каждом этапе, обеспечивающий удовлетворение потребности в питательных веществах при требуемой текстуре пищи. На этом этапе может потребоваться назначение пищевых добавок или употребление специально разработанных  продуктов для получения необходимого количества питательных веществ и сохранения мышечной массы при максимально возможной потере веса.

Обычная продолжительность каждого периода и сроки переходов одного в другой указаны в Таблице 2.

Таблица 2. Примерные сроки изменения консистенции пищи (в зависимости от вида операции).

Консистенция БЖ СЛИВ ШЖ
Жидкость 1 -2 неделя 1 -2 неделя 1 -2 неделя
Пюре 2 -4 неделя 2 -4 неделя 2 -4 неделя
Мягкая пища 3 -4 неделя (необязательно) 4 -6 неделя 4 -6 неделя
Обычная пища 4 -5 неделя 6 -8 неделя 6 -8 неделя

 

Характер питания

Бариатрические операции влияют на количество потребляемой пищи, но не меняют качество употребляемых продуктов и напитков, а также не влияют на вредные пищевые привычки и характер питания. Различия в механизмах действия каждой операции также могут оказывать сильное влияние на пищевое поведение.

В результате бандажирования желудка создается сужение недалеко от места перехода пищевода в желудок, что влияет на количество потребляемой твердой пищи и вызывает быстрое насыщение. Специфическое пищевое поведение (Таблица 3) позволяет свести к минимуму такие проблемы как регургитация (срыгивание) или застревание пищи, в то время как неправильное решение этих проблем приводит к употреблению продуктов неуместной консистенции, не дающих должного чувства насыщения.
После гастрэктомии и шунтирования желудка одновременно с уменьшением объема желудка, изменяется уровень гормонов, меняются вкусовые ощущения, а в случае гастрэктомии, ускоряется опорожнение желудка. Все это также влияет на характер приема пищи. Неправильное поведение может приводить к возникновению дискомфорта, рвоты и развитию демпинг синдрома.

Таблица 3. Благоприятное пищевое поведение (в зависимости от вида операции)

Пищевое поведение Описание Практические советы
Питайтесь регулярно — избегайте пропуска приемов пищи Из-за небольшого объема желудка, пропуск основного приема пищи приводит к недостаточному поступлению питательных веществ, особенно белка, поскольку пациенты не могут съесть больше во время следующего приема пищи.

Отсутствие пищи в течение длительного времени провоцирует тошноту и сильный голод, что приводит к слишком быстрому приему пищи или употреблению слишком большого количества пищи в следующий раз. Что провоцирует возникновение неприятных побочных эффектов (БЖ, СЛИВ, ШЖ).

Заранее планируйте меню, так вам будет проще сделать выбор.

 

Готовьте впрок и замораживайте еду.

Ешьте маленькими порциями Чувство насыщения приходит даже после употребления небольшого количества пищи, но иногда могут потребоваться дополнительные напоминания, чтобы избежать переедания (БЖ, СЛИВ, ШЖ). Пользуйтесь тарелками маленького размера или детской посудой, чтобы ограничивать размер порций.

 

Используйте детские столовые приборы, чтобы уменьшить размеры кусков пищи и скорость еды.

Режьте продукты на маленькие кусочки Небольшой размер кусочков способствует тщательному пережевыванию (БЖ) и лучшему усвоению пищи (БЖ, СЛИВ, ШЖ). Пользуйтесь маленькими столовыми приборами, чтобы уменьшить размер кусочков пищи.
Тщательно пережевывайте Недостаточное пережевывание пищи провоцирует ее застревание (БЖ) и увеличивает скорость приема пищи (БЖ, СЛИВ, ШЖ). Старайтесь помогать себе при помощи языка, тщательно перемешивая пищу во рту во время жевания.
Ешьте медленно Быстрая еда провоцирует переедание (БЖ, СЛИВ, ШЖ), боль и рвоту (БЖ). Делайте паузы не менее 30 секунд между проглатыванием каждого кусочка (БЖ).

Прием пищи должен продолжаться не менее 20-30 минут, но не более 1 часа.

Не отвлекайтесь во время еды — ешьте осознанно Рассеянное внимание во время еды способствует перееданию и не позволяет сконцентрироваться на приеме пищи (БЖ, СЛИВ, ШЖ). Прием пищи должен быть основным занятием, поэтому устраните все внешние раздражители, такие как телевизор, компьютер и телефонные разговоры.
Не запивайте еду При запивании пищи, недостаточно хорошо пережеванные кусочки могут попасть в желудок и вызвать боль, рвоту или застрять (БЖ).

Емкость желудка очень небольшая и жидкость может заполнить весь объем, препятствуя потреблению твердой пищи (СЛИВ, ШЖ), это также способствует возникновению демпинг синдрома (СЛИВ, ШЖ).

Не ставьте стакан на обеденный стол.

 

Установите напоминание, чтобы не забывать начатьпрекратить пить.

 

Носите с собой бутылочку с водой.

 

Простые изменения характера питания и употребления жидкости, приведенные в Таблице 3, позволяют минимизировать нежелательные симптомы и помогают пациентам приспособиться и выработать новые пищевые привычки.
Таблица 4 является кратким руководством по борьбе с наиболее распространенными осложнениями неприятными желудочно-кишечными симптомами, о которых сообщают пациенты после бариатрических операций. Подобные осложнения и симптомы могут быть как ранними (недели после операции), так и поздними (годы после операции).

Таблица 4. Обычные осложнения и способы избавления от неприятных желудочно-кишечных симптомов (в зависимости от вида операции)

Симптомы Решение проблемы
Тошнота и рвота
  • Повторяющаяся рвота требует немедленного обращения к врачу, особенно в первые 8 недель после ШЖ и СЛИВ, поскольку может стать причиной дефицита тиамина и обезвоживания.
  • Рвота может быть результатом формирования стенозастриктуры анастомоза после СЛИВ или ШЖ, что, как правило, происходит в течение 8 недель после операции (ранее в у 10% пациентов, в настоящее время у 2% пациентов с состоятельным анастомозом).
  • Длительная тошнота и рвота после СЛИВ и ШЖ могут возникать при превышении объема пищи, который может вместить желудок.
  • Напоминайте пациентам не спешить с переходом к более твердой пище.
  • Необходимо резко сократить размер порции во время каждого приема пищи после СЛИВ и ШЖ.
  • Напоминайте пациентам о необходимости есть медленно, тщательно пережевывая пищу и соблюдая рекомендованный размер порции.
  • Напоминайте о недопустимости одновременного приема пищи и напитков, особенно после СЛИВ и ШЖ.
Регургитация (срыгивание) или застревание пищи (отличается от рвоты и качается только БЖ)
  • Необходимо придерживаться правил описанных в Таблице 3
  • Рекомендуется регулярное наблюдение хирурга, поскольку бандаж может требовать регулировок (БЖ).
Запор (БЖ, СЛИВ, ШЖ)
  • Контролируйте, чтобы пациент не путал уменьшение объема каловых масс из-за уменьшения потребления пищи, с запорами.
  • Употребление достаточного количества жидкости (1 — 1,5 литра в день), большое количество волокон в пище (25-30г в день) и физические нагрузки.
  • Рекомендуется употребление пищевых добавок с высоким содержанием волокон.
Чрезвычайное снижение аппетита (после СЛИВ и ШЖ)
  • После СЛИВ и ШЖ рекомендуется разделить дневной объем пищи на 5 или 6 частей, это лучше переносится и позволяет употреблять достаточное количество белка.
  • Для обеспечения употребления адекватного количества белка могут потребоваться низкокалорийные, высокобелковые заменители пищи или белковые пищевые добавки.
  • Необходимо избегать незапланированных перекусов и «кусочничества», особенно продуктами «низкого качества».
Демпинг синдром (не встречается после БЖ)
  • Характерен для пациентов после СЛИВ и ШЖ.
  • Необходимо выбирать продукты с высоким содержанием белка и углеводы с низким гликемическим индексом.
  • Напоминайте пациентам о необходимости употреблять твердую и жидкую пищу по отдельности.
  • Необходимо исключить продукты и напитки, содержащие рафинированный и легкоусвояемый сахар.
Диарея
  • Избегайте возникновения демпинг синдрома.
  • Помните, что это может быть временное послеоперационное явление.
  • Иногда требуется включение в рацион растворимых волокон.

 

Контроль уровня питательных веществ и применение пищевых добавок.

После всех бариатрических операций рекомендуется пожизненный прием витаминно-минеральных комплексов. Набор необходимых элементов в составе комплекса определяется видом проведенной операции, состоянием до операции и результатами регулярных послеоперационных обследований. Неправильные пищевые привычки, продукты с недостаточным содержанием витаминов и минералов, плохая переносимость пищи и ограниченный объем порции, способствуют формированию дефицита питательных веществ. Нарушение всасывания и усвоения питательных веществ после СЛИВ и ШЖ также повышают потенциальный риск возникновения дефицита.

Регулируемое бандажирование желудка не влияет на всасывание и усвоение питательных веществ. После этой операции на формирование дефицита питательных веществ влияют любые изменения питания (качество пищи, переносимость и количество), взаимодействие витаминов в комплексах между собой и с другими лекарствами, возраст и другие причины. Поэтому пациентам, перенесшим бандажирование желудка, рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, состав которых удовлетворяет потребностям в зависимости от пола и возраста.

После рукавной гастрэктомии на количество потребляемых питательных веществ влияет быстрое появление чувства насыщения и объем желудка, который составляет не более 15% от изначальной емкости. Хотя после СЛИВ не нарушается всасывание, может нарушаться усвоение некоторых питательных веществ, в частности витамина В12 и железа. Следовательно, мультивитаминные комплексы рекомендуемые таким пациентам должны содержать достаточное количество витамина В12, железа и других элементов, с учетом индивидуальных потребностей.

Шунтирование желудка меняет физиологию желудочно-кишечного тракта, в результате чего нарушается всасывание и усвоение питательных веществ. Таким пациентам требуется пожизненное добавление дополнительных количеств витаминов и минералов к обычным сбалансированным витаминно-минеральным комплексам. Набор элементов и их доза будут меняться с течением времени, в зависимости от результатов лабораторных анализов, и могут включать инъекции витаминов А, Д, В12 и железа, в случаях, когда применение таблетированных форм оказывается неэффективным.

Симптомы недостатка витаминов и минералов, как правило, не специфичны, а наиболее характерные признаки появляются лишь в случае развития тяжелого дефицита. Лабораторная диагностика является наиболее эффективным методом раннего выявления дефицита питательных веществ. В Таблице 5 приведены рекомендации по применению витаминно-минеральных комплексов.

Таблица 5. Рекомендации по применению витаминно-минеральных комплексов (в зависимости от вида операции)

Ежедневный минимум СЛИВ ШЖ БЖ
Обычные витаминно-минеральные комплексы для взрослых (содержащие железо, фолиевую кислоту и тиамин) Две жевательные таблетки Две жевательные таблетки Одну жевательную таблетку
Кальций 1200 — 1500мг (из пищи и в качестве цитрата) 1200 — 1500мг (из пищи и в качестве цитрата) 1200 — 1500мг (из пищи и в качестве цитрата)
Витамин Д 3000 МЕ 3000 МЕ 3000 МЕ
В12 Сколько необходимо для поддержания нормального уровня Сколько необходимо для поддержания нормального уровня В составе обычных витаминов
Железо 45 — 60мг (из мультивитаминов + дополнительно) 45 — 60мг (из мультивитаминов + дополнительно) Только в случае выявления дефицита, если потребление с пищей и обычными витаминами недостаточно
Другие Другие микроэлементы необходимы только в случае выявления недостаточности при невозможности употребления с пищей и обычными витаминами, а также во время беременности.

 

Послеоперационное наблюдение

Недостаток витаминов и дефицит питательных веществ могут существовать длительное время и проявить себя лишь через много лет после операции, даже когда пациент поддерживает постоянный вес или в момент увеличения веса. После любой бариатрической операции рекомендуется систематический контроль уровня нутриентов в крови на протяжении всей жизни. В течение первого года необходимо повторять основные исследования каждые 6 месяцев после СЛИВ и ШЖ и через год после БЖ. Далее ежегодно независимо от вида операции. (Таблица 1). Дальнейшие тесты должны включать такие элементы, как (но не ограничиваться ими) магний, паратиреоидный гормон, каротиноиды, медь, а также уровень оксалатов в моче.
В отличие от бандажирования желудка, после которого необходимы регулировки для сохранения эффективного похудения и поддержания веса, шунтирование желудка и гастрэктомия не требуют никаких дополнительных действий или визитов к врачу для эффективного похудения. Поэтому пациенты, перенесшие одну из этих двух рискованных (в отношении дефицита питательных веществ) операций могут оказаться без должного наблюдения и своевременной медицинской помощи, в отличие от тех, кому приходится регулярно посещать клинику.

Ожидаемые темпы похудения

Многие пациенты имеют нереальные представления о темпах и степени похудения после рестриктивных операций. Несмотря на то, что похудение зависит от вида операции и индивидуальных особенностей, в среднем, потеря веса составляет около 4 кг в месяц. На темпы снижения веса также влияют сроки, прошедшие с момента операции, уровень потребности в энергии и ее потребления, пол, возраст и уровень мотивации.
Бариатрическая хирургия создана для воздействия на истинный, физиологический голод. Но не только такой голод мотивирует человека к еде. Множество внешних стимулов возбуждают аппетит, влияют на выбор пищи и ее характер; в первую очередь это психологические особенности, среда, способствующая развитию ожирения, влияние сверстников, образ мыслей и традиции.
В Таблице 6 приводятся практические рекомендации для успешного непрерывного снижения веса.

Таблица 6. Практические рекомендации для здорового долгосрочного похудения и управления субоптимальной потерей веса.

Принцип Рекомендации
Питайтесь сбалансированно, отдавая предпочтение продуктам богатым питательными веществами Употребляйте достаточное количества нежирного мяса и мясных продуктов, цельного зерна, обезжиренные молочные продукты, овощисалат, фрукты и ограниченное количество сливочного маслаорехов, семян, в соответствии с рекомендациями диетологов.
Вырабатывайте привычку питаться регулярно, избегая пропусков приемов пищи Запланируйте три основных приема пищи в течение дня и пару здоровых перекусов, если необходимо. Это позволит избежать незапланированных перекусов.
Избегайте употребления высококалорийных, бедных питательными веществами продуктов Замените чипсы, шоколад, сахар, леденцы, печенье, пирожные, жареные продукты и переработанное мясо на более сытные и здоровые основные блюда.
Стремитесь к осознанному питанию и контролируйте еду «вне голода» Обратитесь к диетологу иили психологу за советом и научитесь технике осознанного питания, стараясь контролировать привычки, эмоции и другие пищевые триггеры.
Принимайте витаминно-минеральные комплексы Контролируйте биохимический анализ крови и усвоение питательных веществ, даже если прекрасно себя чувствуете и уже не так активно теряете вес.
Занимайтесь спортом и старайтесь по-возможности вести более активный образ жизни Национальные руководства по Физической Активности для Взрослых рекомендуют как минимум 30 минут умеренной физической активности ежедневно.
Избегайте употребления высококалорийных напитков Старайтесь пить обычную воду, сведя к минимуму употребление искусственно обогащенных калориями напитков, таких как фруктовые соки, алкоголь, энергетические и спортивные напитки, газированные напитки, ликеры и большое количество молока.
Следите за весом для раннего выявления рецидива Обратитесь к диетологу и другим специалистам для коррекции своей программы похудения.
Поддерживайте постоянную связь с хирургом, диетологом и психологом Частота визитов определяется индивидуально

 

Нет ничего необычного в том, что пациенты снова набирают часть потерянного после операции веса. Дополнительные консультации психолога и диетолога сводят к минимуму возможный набор веса и крайне рекомендованы нем, кто набирает слишком много. Пациенты, которые в дополнение к операции, меняют свое питание и образ жизни под контролем диетолога, реже страдают от дефицита питательных веществ и демонстрируют лучшие результаты потери веса, чем те, кто ограничивается стандартным послеоперационным наблюдением.

Выводы

Бариатрическая хирургия это эффективный метод снижения веса при тяжелом (морбидном) ожирении. Эффективность хирургического лечения значительно повышается в сочетании с лечебным питанием, которое часто бывает сложным, необходимо на протяжении всей жизни и различается в зависимости от метода операции.
Операции влияют на количество потребляемой пищи, но они не меняют качество употребляемых продуктов и не заставят принимать дополнительные витаминные комплексы. В то время как забота о питании и выбор продуктов важный вопрос, который придется решать на протяжении всей жизни. Регулярное наблюдение врачом общей практики, поддержание связи с диетологом и другими специалистами, повышает вероятность успеха и улучшает общее состояние здоровья, за счет постоянного контроля над питанием, предотвращения дефицита витаминов и питательных веществ, а также улучшает долгосрочные результаты потери веса.

Search